Heil- und Kostenplan verstehen
Ein Heil- und Kostenplan (HKP) ist ein wichtiges Dokument im deutschen Gesundheitssystem, das bei zahnärztlichen Behandlungen nötig ist. Er dient als detaillierte Kostenaufstellung für geplante zahnmedizinische Leistungen, um die Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu beantragen. Der HKP enthält Informationen über die Diagnose, die geplanten Behandlungsschritte, sowie die voraussichtlichen Kosten. Patienten können anhand dieses Plans ihre finanzielle Beteiligung abschätzen und haben die Möglichkeit, sich vorab über die Behandlung und deren Kosten zu informieren.
Heil- und Kostenplan – worum gehts?
Jede zahnmedizinische Behandlung beginnt mit einer ausführlichen Untersuchung und einer fundierten Diagnose. Wenn bei Ihnen eine Krone, Brücke oder Prothese notwendig ist, werden die erforderlichen Behandlungsschritte im Detail besprochen. Als gesetzlich Krankenversicherter erhalten Sie daraufhin einen unverbindlichen Heil- und Kostenplan (HKP), in dem die geplante Behandlung und die voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz festgehalten sind. Die Erstellung dieses HKPs wird von Ihrer Krankenkasse übernommen. Im Folgenden erfahren Sie, worauf Sie bei der Erstellung eines Heil- und Kostenplans achten sollten.
Heil- und Kostenplan – wann ist er nötig?
Ein Heil- und Kostenplan wird erstellt, wenn eine umfangreiche zahnmedizinische Behandlung geplant ist, die Zahnersatz wie Kronen, Brücken, Prothesen oder Implantate umfasst. Aber auch bei anderen Leistungen, die über die gesetzliche Grundversorgung hinausgehen, wird ein Heil- und Kostenplan erstellt, z.B. wenn bei einer Wurzelbehandlung besondere Instrumente wie ein Dentalmikroskop verwendet werden.
Der Zahnarzt stellt den HKP nach einer gründlichen Untersuchung und Diagnose zusammen, um die notwendigen Behandlungsschritte sowie die damit verbundenen Kosten zu dokumentieren. Dieser Plan ist erforderlich, um vorab die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse zu klären und dem Patienten eine Übersicht über seine finanzielle Beteiligung zu geben.
Der HKP dient also sowohl der Planung als auch der Kostenabsicherung.
Was enthält der Heil- und Kostenplan?
Der Heil- und Kostenplan umfasst immer zwei Seiten. Auf der ersten Seite werden vom Zahnarzt der Befund, die entsprechenden Kassenleistungen sowie die geplante Behandlung (Therapieplanung) eingetragen. Für alle denkbaren Befunde ist eine Regelversorgung gesetzlich festgelegt, die eine dem Befund angemessene Behandlung beschreibt. Falls der Zahnersatz im Ausland angefertigt wird, muss auch der Herstellungsort des angegeben werden. Dieser Teil enthält also alle Angaben, die für die Krankenkasse relevant sind.
Die zweite Seite, auch „Anlage zum Heil- und Kostenplan“ beinhaltet alles, was für den Patienten wichtig ist. Der Teil wird nur dann ausgefüllt, wenn der Patient eine Versorgung über die Regelversorgung hinaus wünscht. Dies kann eine „gleichartige“ Versorgung (z.B. Vollverblendung statt Teilverblendung) oder eine „andersartige“ Versorgung sein (z.B. ein Implantat statt einer Brücke). Auf dieser Seite wird das private zahnärztliche Honorar und der voraussichtliche Eigenanteil des Patienten vermerkt.
Wichtig zu beachten!
Im Heil- und Kostenplan müssen alle benötigten und absehbaren Positionen enthalten sein, auch die Vorbehandlungen. Achten Sie z.B. beim Implantat darauf, dass nicht nur die Schraube enthalten ist. Ohne den eigentlichen Zahnersatz, also die Krone oder Brücke, ist die kostenpflichtige Behandlung nicht vollständig.
Angaben in Teil 1 des HKP
Angaben in Teil 2 des HKP
Aufbau des Heil- und Kostenplans
Teil 1 des Heil- und Kostenplans
Im Teil 1 des Heil- und Kostenplans trägt der Zahnarzt den Befund und die dazugehörige Kassenleistung ein sowie die tatsächlich geplante Versorgung (Therapieplanung). Auch die vorab geschätzten Kosten sowie der tatsächliche Rechnungsbetrag nach der Behandlung werden hier eingetragen.
Die hier blau markierten Felder betreffen die persönlichen Daten des Patienten: Oben werden die Versicherungsdaten eingetragen und unten links die Adresse des Patienten. Oben rechts bestätigt die/der Versicherte den Behandlungsauftrag mit seiner Unterschrift.
Wichtig: Unterschreiben Sie immer erst, nachdem Sie alle Einträge genau gelesen und geprüft haben!
Die Zahnarztpraxis besiegelt den Auftrag ebenfalls mit ihrem Stempel oben rechts.
Im Abschnitt I. trägt der Zahnarzt den Befund (B), die Regelversorgung (R) und ggfs. eine so genannte Therapieplanung (TP) pro Zahn ein. Die Zeile TP wird nur dann ausgefüllt, wenn Leistungen geplant sind, die über die Regelversorgung hinausgehen, also vom Patienten privat bezahlt werden müssen, z.B. wenn ein Implantat statt einer Zahnbrücke gewünscht ist. Dabei wird zwischen gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz unterschieden.
Die Abkürzungen für die Behandlungen und Befunde, die der Zahnarzt in die Tabelle einträgt, werden in der Liste unter den Tabelle erläutert.
Die Zahlen von 11 bis 48 geben die Nummern der einzelnen Zähne im Gebiss wieder:
Im dritten Abschnitt unter II. werden die Festzuschussbefunde eingetragen. Der Festzuschuss zum Zahnersatz, den die Krankenkassen zahlen, richtet sich nach dem Befund und der dazugehörigen Regelversorgung (Kassenleistung). Jede Befund-Nummer hat einen festen Betrag (Festzuschuss), der in der sogenannten Festzuschuss-Richtlinie jährlich neu festgelegt wird.
Der Festzuschuss der Krankenkasse beträgt derzeit 60% auf die Regelversorgung. Mit einem lückenlos geführten Bonusheft können Sie die Zuschüsse nochmal auf bis zu 75% erhöhen.
Der umrahmte Teil wird von der Krankenkasse ausgefüllt und unterschrieben.
Der vierten Bereich beinhaltet die geschätzten Gesamtkosten, d.h. sowohl für die Regelversorgung als auch für zusätzliche Privatleistungen – jeweils inklusive der Laborkosten für die Zahnersatz-Anfertigung. Beachten Sie, dass es sich hierbei nur um eine Schätzung handelt – die tatsächlichen Kosten dürfen ohne vorherige Rückmeldung um bis zu 15 % abweichen!
Sind Privatleistungen geplant, die über die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen hinausgeht, erhalten Sie zusätzlich den Teil 2 des HKP mit einer detaillierten Kostenaufstellung.
Der fünfte Abschnitt Rechnungsbeträge wird vom Zahnarzt erst nach der Behandlung ausgefüllt, denn hier werden die tatsächlich angefallenen Kosten der Behandlung eingetragen und durch entsprechende Anlagen nachgewiesen.
Achtung: Der finale Rechnungsbetrag kann die ursprüngliche Kostenschätzung um bis zu 15% überschreiben, ohne dass die Zahnarztpraxis Ihnen vorher nochmal mitteilen muss.
Hat die Krankenkasse Zweifel an dem Heil- und Kostenplan, kann sie auf eigene Kosten einen unabhängigen Gutachter beauftragen. Ein Gutachter beurteilt den Befund und die Behandlungsplanung, die der Zahnarzt aufgestellt hat. Das Ergebnis des Gutachters wird hier eingetragen, das detaillierte Gutachten liegt der Krankenkasse vor.
Hier wird das Datum eingetragen, an dem der Zahnersatz beim Patienten eingesetzt wurde. Wenn er nicht in Deutschland angefertigt wurde, muss außerdem das Herstellungsland angegeben werden.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans – nur bei Privatleistungen
Der Teil 2 des Heil- und Kostenplans wird nur dann ausgefüllt, wenn die geplante Behandlung von der Regelversorgung abweicht, d.h. der Patient einen Teil der Kosten privat bezahlen muss.
Im oberen Abschnitt von Teil 2 werden die genaue Zahnersatzversorgung und die voraussichtlichen Gesamtkosten der geplanten Behandlung festgehalten. Aus den möglichen Zuschüssen der Krankenkasse ergibt sich der Eigenanteil des Patienten.
Im unteren Abschnitt werden die Kosten für die Regelversorgung aufgeführt. Durch den Vergleich zwischen der Kassenleistung und der oft ästhetisch und technisch hochwertigeren Alternative des Zahnersatzes soll dem Patienten die Entscheidungsfindung erleichtert werden.
Da das Feld für die Leistungsbeschreibung oft nicht ausreicht, wird Teil 2 des HKPs häufig durch ein ausführliches Angebot ergänzt.
„Gleichartiger Zahnersatz“ oder „andersartiger Zahnersatz“ – was ist der Unterschied?
Gleichwertiger Zahnersatz ist eine Modifikation der Regelversorgung, die höhere Qualität oder Ästhetik bietet, während andersartiger Zahnersatz eine völlig andere Versorgungsart darstellt.
Bei gleichwertigem Zahnersatz handelt es sich um Zahnersatz, der funktionell und qualitativ der Regelversorgung entspricht, jedoch in einigen Aspekten abweicht, die über die Standardversorgung hinausgehen. Zum Beispiel ist eine Krone, die aus einem hochwertigeren Material besteht (z.B. Vollkeramik statt einer Metallkrone mit Keramikverblendung), in ihrer Funktion und Form der Regelversorgung gleichwertig.
Der andersartige Zahnersatz weicht wesentlich von der Regelversorgung ab, sowohl in der Art der Versorgung als auch in der verwendeten Technik. Ein Implantat etwa mit einer darauf befestigten Krone ist im Vergleich zu einer Brücke oder einer herausnehmbaren Prothese, die als Regelversorgung vorgesehen wäre, technisch eine ganz andere Art von Zahnersatz.
Gut zu wissen
Mit dem Bonusheft mehr Zuschuss auf Zahnersatz
Im Bonusheft werden die regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen eingetragen und mit einem höheren Zuschuss für Zahnersatz belohnt. Wenn die jährliche Untersuchung beim Zahnarzt über einen Zeitraum von fünf Jahren lückenlos nachgewiesen wird, erhöht sich der Festzuschuss zum Zahnersatz von 60 auf 70 Prozent, bei zehn Jahre lückenlosem Nachweis sogar auf 75 Prozent.
Heil- und Kostenplan – wie setzen sich die finalen Kosten zusammen?
Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen erfolgt nach zwei verschiedenen Gebührenordnungen: Die Regelversorgung, also Leistungen, die von der Krankenkasse abgedeckt sind, wird nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) berechnet. Alle Privatleistungen, also zusätzliche Wünsche, die über die Regelversorgung hinausgehen, rechnet die Zahnarztpraxis nach der Gebührenordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen (GOZ) ab.
Bei der Abrechnung nach GOZ wird ein Steigerungssatz berücksichtigt, der den individuellen Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad der Behandlung widerspiegelt. Der Gebührensatz für Privatleistungen wird mit einem Faktor von 1 (leicht), 2,3 (normal schwierig) oder 3,5 (besonders schwierig) multipliziert. Dieser Faktor muss ebenfalls im Heil- und Kostenplan (HKP) angegeben werden. Falls der Steigerungssatz über 2,3 liegt, ist der Zahnarzt verpflichtet, diesen zu begründen.
Insgesamt setzen die sich die Zahnarzt-Kosten wie folgt zusammen:
Behandlungs- und Materialkosten:
- Behandlungskosten: Dies sind die Kosten für die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, z.B. Füllungen, Wurzelbehandlungen, oder Zahnreinigungen
- Materialkosten: Diese umfassen die Kosten für die verwendeten Materialien, wie Füllmaterialien, Abdrücke, Kronen oder Zahnersatz.
Laborkosten:
Wenn Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Prothesen) angefertigt wird, fallen Laborkosten an. Diese variieren je nach Material, Art der Herstellung (z.B. CAD/CAM-Technologie), und ob das Labor im Inland oder Ausland ist.
Zahnarzthonorar:
Dieses basiert auf der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bei Privatversicherten oder bestimmten Zusatzleistungen und nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) bei gesetzlich Versicherten. Der genaue Betrag hängt von der Art und dem Umfang der Behandlung ab.
Eigenanteil des Patienten:
- Gesetzlich Versicherte müssen in der Regel einen Eigenanteil für bestimmte Behandlungen tragen, insbesondere bei Zahnersatz. Dieser hängt von der Regelversorgung und dem Festzuschuss der Krankenkasse ab. Wer eine teurere Versorgung als die Regelversorgung wählt, zahlt die Differenz aus eigener Tasche.
- Private Zusatzversicherungen können den Eigenanteil je nach Tarif verringern.
Zusatzleistungen:
Viele Leistungen wie professionelle Zahnreinigungen oder hochwertige Füllungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht oder nur teilweise übernommen. Hierbei handelt es sich um sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), für die der Patient selbst aufkommen muss.
Zuschüsse und Boni:
Gesetzlich Versicherte erhalten einen Festzuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz, der auf der Regelversorgung basiert. Bei einem gut gepflegten Bonusheft kann dieser Zuschuss erhöht werden.
Fragen & Antworten zum Heil- und Kostenplan
Wie verbindlich ist der Heil- und Kostenplan?
Sie müssen den Heil- und Kostenplan nicht selbst einreichen, Ihre Zahnarztpraxis übernimmt die Übermittlung. In manchen Fällen erhalten Sie den HKP jedoch direkt von Ihrem Zahnarzt mit der Bitte, ihn persönlich bei der Krankenkasse einzureichen. Dies kann helfen, die Bearbeitungszeit zu verkürzen. Nach der Genehmigung der Festzuschüsse wird der Heil- und Kostenplan an Sie zurückgesendet, damit Sie die anfallenden Kosten vorab überprüfen können.
Wie kann ich beurteilen, ob der Heil- und Kostenplan angemessen ist?
Wenn Sie nach Erstellung des HKP der Ansicht sind, dass die entstehenden Kosten für die Versorgung zu hoch sind, können Sie, einen zweiten Zahnarzt um seine Meinung zu bitten. Dazu ist eine neue Untersuchung und ein neuer Befund erforderlich, sodass ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt werden kann. Auch bei der Patientenberatungsstelle der Zahnärztekammer können Sie mit ihrem Heil- und Kostenplan eine unabhängige Einschätzung der Kosten einholen.
Wie reiche ich den Heil- und Kostenplan ein?
Sie müssen den Heil- und Kostenplan nicht selbst einreichen, Ihre Zahnarztpraxis übernimmt die Übermittlung. Seit 1. Januar 2023 wird der Heil- und Kostenplan elektronisch erstellt und übermittelt. Anschließend prüft und bewilligt die Krankenkasse den HKP. Die Genehmigung wird ebenfalls auf elektronischem Weg an Ihre Zahnarztpraxis übermittelt, zusätzlich erhalten Sie von der Krankenkasse die Genehmigung per Post.
Wie lange dauert die Bearbeitung des Heil- und Kostenplans?
Der Genehmigungsprozess dauert normalerweise nur wenige Tage. Wenn die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan durch einen Gutachter prüfen lässt, kann sich die Frist zur Prüfung und Bewilligung des Heil- und Kostenplanes auf bis zu sechs Wochen verlängern. In dem Fall informiert die Krankenkasse Sie darüber.
Wie lange ist der Heil- und Kostenplan gültig?
Die Zusage der gesetzlichen Krankenkasse im Heil- und Kostenplan ist für sechs Monate gültig. Innerhalb dieses Zeitraums muss der Zahnersatz eingesetzt werden. Wenn die Behandlung nicht innerhalb dieser Frist durchgeführt wird, muss die Kostenübernahme erneut bei der Krankenkasse beantragt werden.
Kann die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan ablehnen?
Gesetzlich Versicherte reichen den HKP bei ihrer Krankenkasse ein bzw. übernimmt das die Zahnarztpraxis für Sie. Sollte die Krankenkasse Ihren Antrag ablehnen, so können Sie sich im Vorfeld nochmal mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt besprechen, ob evtl. eine Alternativtherapie möglich ist oder mit welchen Kosten Sie rechnen müssen.
Wie erhalte ich die Kostenerstattung von meiner Zahnzusatzversicherung?
Nach der Behandlung erhalten Sie von Ihrer Zahnarztpraxis eine Rechnung über den von Ihnen zu zahlenden Eigenanteil. Besteht eine Zahnzusatzversicherung, schicken Sie die Rechnung an Ihren Versicherer, um die Erstattung zu erhalten.
Beachten Sie dabei aber, dass die Zahnzusatzversicherung normalerweise über die geplante Behandlung und die voraussichtlichen Kosten vorab informiert werden will. Um sicherzugehen, informieren Sie sich hier beim Versicherungsanbieter Ihrer Zusatzversicherung.